來(lái)源：熱電圈

2011年12月4日，某電廠(chǎng)#2機(jī)組運(yùn)行，#1機(jī)組停運(yùn)備用。利用機(jī)組停運(yùn)機(jī)會(huì)，某電廠(chǎng)安排輔助設(shè)備和公用系統(tǒng)設(shè)備檢修消缺工作。其中就包括#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔整體停運(yùn)檢查工作。

11月30日，工作負(fù)責(zé)人楊某辦理：#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔整體停運(yùn)檢修工作票，計(jì)劃工作期限：11月30日11時(shí)45分至12月05日17時(shí)00分。該工作票已于11月30日15時(shí)10分履行安全措施，辦理了工作許可手續(xù)。12月2日對(duì)除霧器進(jìn)行沖洗、檢查工作結(jié)束，具備關(guān)人孔門(mén)條件。

12月4日9時(shí)10分左右，工作負(fù)責(zé)人楊某帶領(lǐng)殷某、劉某、張某、申某出工，到#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔關(guān)人孔門(mén)（第一至五層各1個(gè)，本次工作只將打開(kāi)的第一、三、四、五層各關(guān)1個(gè)）。9時(shí)40分左右,關(guān)閉完#1吸收塔第五層人孔門(mén)，轉(zhuǎn)到第四層關(guān)右側(cè)檢修過(guò)的人孔門(mén)（距離地面23米）。因工作過(guò)程中要使用氣動(dòng)扳手緊固人孔門(mén)螺栓，但氣動(dòng)扳手氣管長(zhǎng)度不夠，在轉(zhuǎn)移工作地點(diǎn)過(guò)程中，需要重新從零米接氣管。楊某安排劉某到地面氣源閥門(mén)處關(guān)閉氣源，安排張某到第二層幫助整理皮管。申某因上廁所，不在現(xiàn)場(chǎng)。殷某、楊某2人下到第四層準(zhǔn)備關(guān)除霧器檢修人孔門(mén)。殷某先到人孔門(mén)處，放下工具，面對(duì)除霧器檢修人孔門(mén)進(jìn)行檢查，楊某在除霧器檢修人孔門(mén)附近環(huán)形過(guò)道上，向下放氣動(dòng)扳手氣源皮管。9時(shí)55分，楊某隨同腳下一塊扇形格柵板墜落，殷某聽(tīng)到響聲后，回頭查看，發(fā)現(xiàn)楊某不在環(huán)形過(guò)道上，環(huán)形過(guò)道上一片扇形格柵板已脫落。殷某立即下到地面查看情況，看到楊某倒在#1吸收塔#1、2漿液循環(huán)泵之間地上，氣動(dòng)扳手摔在一旁，格柵板掉在另一旁的地面上。楊某頭部及身體多處受傷，臉上有鮮血，傷勢(shì)嚴(yán)重，但還有意識(shí)。

殷某立即跑到脫硫控制室求助，運(yùn)行值班人員打電話(huà)報(bào)告有關(guān)值班領(lǐng)導(dǎo)。10時(shí)零5分左右，某公司值班領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救，并拔打120急救電話(huà)，及時(shí)把傷者送到距事故現(xiàn)場(chǎng)1.5公里的鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救。10時(shí)40分，市120急救車(chē)趕到鎮(zhèn)衛(wèi)生院將傷者轉(zhuǎn)送到市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。11時(shí)20分左右，傷者送到市人民醫(yī)院急救。11時(shí)55分，經(jīng)市人民醫(yī)院搶救無(wú)效，確認(rèn)楊某死亡。

【案例評(píng)析】

（一）直接原因

某公司#1脫硫系統(tǒng)#1吸收塔平臺(tái)欄桿在基建施工安裝過(guò)程中，未按照《固定式工業(yè)鋼平臺(tái)》（GB4053.4-1983）中關(guān)于“平臺(tái)全部采用焊接，焊接要求應(yīng)符合《鋼結(jié)構(gòu)焊接規(guī)范》”和《火力發(fā)電廠(chǎng)鋼制平臺(tái)扶梯設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)定》（DLGJ158-2001）中關(guān)于“平臺(tái)應(yīng)安裝在牢固的支撐結(jié)構(gòu)上，與其固定連接，并必須有足夠的穩(wěn)定性”等規(guī)定進(jìn)行施工安裝。平臺(tái)鋼格柵板未進(jìn)行固定焊接安裝，吸收塔內(nèi)側(cè)留有100～150mm間隙，在楊某向下施放氣源皮管時(shí)，其腳下的鋼格柵板向吸收塔內(nèi)側(cè)滑動(dòng)造成移位，滑出外側(cè)支撐架后失穩(wěn)向下墜落，楊某本人隨該鋼格柵板一起墜落至地面，頭部及身體多處受傷，最終因復(fù)合性損傷導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

楊某作為該項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人，安全防范和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，忽視了臨空環(huán)形平臺(tái)可能存在的危險(xiǎn)，未認(rèn)真履行工作負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移后的檢修現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)條件重新進(jìn)行檢查，確認(rèn)安全措施是否完善，不應(yīng)有影響人身和設(shè)備安全的因素存在，方可進(jìn)行檢修作業(yè)的安全職責(zé)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

三、其它原因

1.該電廠(chǎng)脫硫系統(tǒng)#1、2吸收塔爬梯平臺(tái)設(shè)計(jì)共四層，是運(yùn)行人員檢查設(shè)備和檢修人員進(jìn)行檢修工作的通道，由某公司總承包負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、施工。安裝過(guò)程中，每層鋼格柵板未按《固定式工業(yè)鋼平臺(tái)》（GB4053.4-1983）和《火力發(fā)電廠(chǎng)鋼制平臺(tái)扶梯設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)定》（DLGJ158-2001）有關(guān)要求進(jìn)行固定安裝和焊接牢固的規(guī)定。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確認(rèn)，平臺(tái)欄桿立柱最大間距為1600mm，大大超過(guò)《固定式工業(yè)防護(hù)欄桿安全技術(shù)條件》（GB4053.3-1993）規(guī)定的立柱間隙宜為1000mm的要求，也未按設(shè)計(jì)施工圖上860mm立柱間距要求進(jìn)行施工安裝，存在嚴(yán)重安全隱患。

2.基建移交生產(chǎn)時(shí)，監(jiān)理及業(yè)主單位未按有關(guān)規(guī)定對(duì)基建工程進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查驗(yàn)收，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除吸收塔平臺(tái)欄桿存在的不安全隱患。

3.該電廠(chǎng)每年雖按規(guī)定組織開(kāi)展季節(jié)性安全檢查和專(zhuān)項(xiàng)隱患排查，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吸收塔平臺(tái)欄桿存在的隱患，反映出各級(jí)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全檢查工作開(kāi)展力度和深度不夠。

4.現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我安全防護(hù)技能不高，某公司安全培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)不到位。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，高空作業(yè)人員自我保護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)。

【案例警示】

1.應(yīng)對(duì)全體員工開(kāi)展安全警示教育，以身邊鮮活的事故案例加強(qiáng)對(duì)員工進(jìn)行安全教育和自我保護(hù)技能培訓(xùn)，讓廣大員工從此次事故中受到深刻教育，提高“四不傷害”能力。

2.針對(duì)#1、2吸收塔環(huán)形通道存在的鋪設(shè)鋼格柵未固定鎖死安全隱患，該單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成所有現(xiàn)場(chǎng)樓梯、平臺(tái)、高空廊道類(lèi)似隱患排查和整治工作。

3.該電廠(chǎng)應(yīng)開(kāi)展“查兩票三制、反違章作業(yè)、反裝置性違章、隱患排查治理”專(zhuān)項(xiàng)工作，制定具體落實(shí)措施，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

（1）深入開(kāi)展“兩票三制”監(jiān)督檢查工作，嚴(yán)格落實(shí)“兩票三制”管理制度，嚴(yán)格考核，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)兩票執(zhí)行監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化兩票執(zhí)行的規(guī)范性；

（2）強(qiáng)化反違章管理，繼續(xù)認(rèn)真查處無(wú)票作業(yè)等習(xí)慣性違章現(xiàn)象，確保人身安全。

（3）加強(qiáng)對(duì)發(fā)電企業(yè)作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理規(guī)定的學(xué)習(xí)和落實(shí)工作，嚴(yán)格執(zhí)行 “不安全不工作”的要求，加強(qiáng)辨識(shí)并消除作業(yè)環(huán)境中存在的各類(lèi)危險(xiǎn)因素，做好安全交底和自我安全防護(hù)工作，完善各項(xiàng)防止人身傷害的安全措施，確保作業(yè)安全。

（4）深化安全隱患排查治理，加大裝置性違章等作業(yè)環(huán)境安全治理力度，消除事故隱患，按照該單位《反違章管理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于反裝置性違章的相關(guān)要求，定期組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)裝置性違章檢查力度，強(qiáng)化過(guò)程管理督查，采取有力措施保障人身安全。隱患治理和反裝置性違章要做到閉環(huán)管理，提高本質(zhì)安全水平，形成反裝置性違章的長(zhǎng)效機(jī)制。

4.加強(qiáng)在建電源項(xiàng)目基建工程施工質(zhì)量驗(yàn)收管理。相關(guān)公司要對(duì)照有關(guān)工程設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和施工工藝要求，嚴(yán)把工程驗(yàn)收質(zhì)量關(guān)。凡存在安全隱患的基建工程項(xiàng)目，必須整改，否則一律不準(zhǔn)投入生產(chǎn)運(yùn)行。

5.要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，積極采取切實(shí)可行的措施，對(duì)所有高空走道、工作平臺(tái)、扶梯過(guò)道、電纜蓋板以及窨井蓋板進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即安排處理。節(jié)假日期間要減少運(yùn)行操作和檢修作業(yè)，遇有重大運(yùn)行操作和檢修作業(yè)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員必須到場(chǎng)指導(dǎo)監(jiān)督。

6.要認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，狠抓反習(xí)慣性違章，并以此為契機(jī)，抓好發(fā)電企業(yè)作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理規(guī)定宣貫學(xué)習(xí)和跟蹤落實(shí)工作，做到不安全就不工作。加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，采取有效措施，確保員工人身安全和設(shè)備穩(wěn)定運(yùn)行。

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